건강보험 산정특례 제도 총정리

정부의 의료지원사업 중 하나인 건강보험 산정특례 제도에 대해 총정리하여 자세히 알아드리겠습니다.

 

 

건강보험 산정특례 지원대상 및 지원내용

산정특례 지원대상은 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀 질환, 중증 난치질환, 결핵, 중증화상, 중증 와상, 중증치매 질환을 가진 건강보험가입자 및 피부양자를 대상으로 지원합니다. 산정특례 지원 대상자의 지원내용을 알아보겠습니다.

• 중증질환자는 등록한 암환자가 등록일부터 5년간 해단 상병(C00~C97, D00~D09, D32, D33, D37~D48)으로 진료를 받으신 경우 요양급여비용 총액의 5%만 본인 일부 부담하시면 됩니다.
• 중증 난치질환자 산정특례 대상 질병에 해당된 느 환자가 등록일로부터 5년간 해단 상병으로 진료를 받은 경우 요양급여비용 총액의 10% 본인 일부 부담하시면 됩니다.
• 희귀 난치질환자는 산정특례 대상 질병에 해당되는 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 요양급여비용 총액의 10% 본인 일부 부담하시면 됩니다.
• 결핵 질환자는 항결핵제 내성 및 결행 상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자가 등록일로부터 산정특례 종료일까지 결핵치료로 진료받는 경우 본인부담금 면제됩니다.
• 중증치매 산정특례는 중증치매 상병으로 등록된 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료 시 10%  본인 일부 부담하시면 됩니다. (특정기호 V810 코드로 등록된 치매환자는 등록기간 5년 중 매년 60일만 적용됩니다.)

간단하게 설명하자면 아래의 표를 참고하시길 바랍니다.

암	5년 재등록 가능	5% 본인부담
뇌혈관 질환	최대 30일(입원)	5% 본인부담
심장질환	최대 30일 (단, 복잡성 선청성 심기형 및 심장이식 시 60일)	5% 본인부담
희귀질환	5년 (상세불명 희귀질환 1년) 재등록 가능	10% 본인부담
중증난치 질환	5년 재등록 가능	10% 본인부담
결핵	결핵치료기간	0% 본인부담
잠복결핵	1년	0% 본인부담
중증화상	1년 (6개월 연장)	5% 본인부담
중증와상	최대 30일(입원)	5% 본인부담
중증치매	V800 : 5년 V810 : 5년 (매년 60일 산정특례적용,연장사유 발생 시 최대 60일 연장)	10% 본인부담

※산정특례 적용범위는 외래 또는 입원진료 시(질병군 입원진료, 고가 의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함) 요양급여비용의 5%(암, 중증화상),10% (희귀 난치성 질환)을 본인 부담합니다. (전액 본인부담금, 선별급여, 비급여는 제외됩니다.)

 

 

건강보험 산정특례 신청방법

신청하시려면 먼저 구비서류를 준비하셔야 합니다. 산정특례 등록기준에 따라 확진을 받고, 의사가 발행한 "건강보험 산정특례 등록 신청서" 1부 를 준비하신 후에 신청을 시작하셔야 합니다.

서류가 준비되셨다면, 해당 병·의원 또는 공단에 신청하시면 됩니다. 단, 뇌혈관, 심장질환자, 중증외상환자는 별도의 등록 없이 적용됩니다.

중증치매 사전승인 신청은 V810 만 해당됩니다. V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되며 연간 60일 (최대 120일)에 한하여 사용일 수 관리합니다. 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인 신청이 필요합니다. 기본 60일 사용 이후 요양병원을 제욓한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정됩니다.

 

 

산정특례 적용기간 및 재등록 알아보기

• 암·희귀 질환·중증 난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우
• 암의 경우 확진일로부터 5년
• 중증화상환자는 확진일로부터 1년
• 결핵(A15~A19)은 2년 (단, 다제내성 등 결핵은 5년) 본인부담 면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용 시작일로부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료 결과보고에 따른 산정특례 종료일까지
• 중증치매는 확진일로부터 5년 (단, V810은 연 60일 (요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능합니다.)
• 신장질환 및 뇌혈관질환의 경우 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 고시에 해당하는 수술 및 해당 약제 투여를 받은 경우 1회 수술당 최대 30일(고시 상병 중 복잡 선천성 심기 형질 환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)

 

 

산정특례 재등록에 대해 알아보면

• 암의 경우 특례기간 5년 종료 시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암 조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암 치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료 예정일 1개월 전부터 신청 가능합니다.
• 암 재등록시 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하고, 등록기준 미충족시에는 등록기준 예외 적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능합니다.
• 희귀 질환, 중증 난치 질환의 경우 특례기간 종료 시점에 등록된 희귀 질환, 중증 난치 질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 합니다. 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능합니다.
• 재등록 신청은 최초 신청하는 방법과 동일합니다.